Tingkat Penolakan Klaim Medicare untuk Tes Genetik Kanker Meningkat

Tingkat penolakan klaim Medicare untuk tes genetik kanker meningkat dari 2016 hingga 2021, meskipun ada kebijakan baru dari Medicare. Penelitian menunjukkan ketidakpastian mengenai panduan cakupan dan respons penyedia yang lambat. Klaim rumah sakit lebih mungkin disetujui dibandingkan laboratorium independen. Biaya tinggi untuk klaim yang ditolak membawa dampak bagi pasien dan sistem kesehatan.

Penolakan klaim Medicare untuk tes genetik kanker, khususnya penggunaan teknologi sekuensing generasi berikutnya (NGS), meningkat dari tahun 2016 hingga 2021. Penelitian ini, dilakukan oleh Georgetown University dengan dukungan National Cancer Institute, dipublikasikan pada 18 April 2025 di JAMA Network Open. Meskipun ada kebijakan baru dari Medicare, penolakan klaim tetap tinggi karena beberapa faktor.

Salah satu penyebab adalah keterlambatan penyedia dalam menyesuaikan penggunaan tes genetik setelah adanya keputusan dari Medicare. So-Yeon Kang, PhD dari Georgetown, mengindikasikan bahwa ada kesenjangan antara panduan klinis dan panduan cakupan. Peneliti juga mencatat adanya ketidakpastian mengenai standar cakupan untuk situasi di luar yang diatur oleh kebijakan Medicare.

Teknologi NGS memungkinkan identifikasi banyak penanda genetik tumor untuk membantu keputusan terapi. Meskipun NCD Medicare telah mengkodekan standar pembayaran untuk NGS, realitanya adalah ketidakpastian tetap ada. Kang menyebutkan, “Kami menemukan bahwa masih ada banyak ketidakpastian, dan mungkin bahkan meningkat.”

Dari analisis yang melibatkan hampir 30.000 klaim, ditemukan bahwa klaim untuk NGS meningkat hampir lima kali lipat sejak 2016, namun tingkat penolakan klaim juga meningkat. Misalnya, penolakan klaim NGS di laboratorium independen jauh lebih tinggi dibandingkan rumah sakit. Pada 2020, klaimN untuk tes lebih dari 50 gen memiliki peluang penolakan tiga kali lebih besar.

Rata-rata biaya maksimum dari klaim NGS yang ditolak adalah $3,800, sementara tidak ada biaya bagi pasien jika NGS dicakup. Peneliti mempertanyakan apakah biaya yang lebih tinggi untuk NGS diimbangi oleh penghematan dalam perawatan pasien karena kemampuan diagnostik yang lebih baik. Kang menekankan, “Kita perlu memahami dampaknya terhadap hasil perawatan kanker.”

Peningkatan penolakan klaim Medicare untuk tes genetik kanker mencerminkan ketidakpastian dan kesenjangan antara panduan klinis dan cakupan. Meskipun NGS menawarkan kemampuan diagnostik yang lebih baik, pemanfaatan dan adopsi oleh penyedia lambat. Penelitian ini menekankan perlunya upaya untuk meningkatkan pemahaman tentang cakupan NGS dan dampaknya terhadap biaya perawatan.

Sumber Asli: www.news-medical.net